Formulář pro statistiku trojčat a vícerčat.
Číslo řádku (pro dodatečné doplnění):
Vaše jméno nebo přezdívka:
Bydliště (pouze město, obec a stát):
Sourozenci ve spol. domácnosti - jména:
rok narození
Trojče A - jméno:
měsíc/rok narození
Trojče B - jméno:
měsíc/rok narození
Trojče C - jméno:
měsíc/rok narození
Délka těhotenství:
týdny + dny
Celkový váhový přírůstek v těhotenství:
Kg
Způsob porodu:
Přirozený
Císařský řez v epid. anestezii
Císařský řez v celkové narkóze
Polohy plodů v děloze:
Váha a délka novorozence A:
Kg/cm
Váha a délka novorozence B:
Kg/cm
Typ:
Jednovaječná
Jednovaječná + dvojvaječná
Trojvaječná
Jiné (uveďte do Ostatní)
Jak dlouho byla Vaše trojčata kojena?:
měsíců
Ostatní (vícerčata):
Pokud se Vám nepodaří formulář odeslat,
zkopírujte si do zprávy následující údaje, doplňte je a pošlete na e-mail
dvojcata@volny.cz
Jméno:
Bydliště:
Sourozenci:
Trojče A:
Trojče B:
Trojče C:
Délka těhotenství:
Přírůstek v těh.:
Způsob porodu:
Polohy plodů:
Váha trojče A:
Váha trojče B:
Váha trojče C:
Typ:
Kojení:
Od 16.7.04 zobrazeno :